Tổng quan về viêm loét đại tràng

 Không giống như bệnh Crohn có thể ảnh hưởng đến bất kỳ phần nào của đường tiêu hóa, viêm loét đại tràng đặc trưng bởi tổn thương khu trú ở đại tràng. Đây là bệnh lý mạn tính kéo dài suốt đời, gây ảnh hưởng lớn đến tâm lý và đời sống xã hội của bệnh nhân.

Dấu hiệu và triệu chứng của viêm loét đại tràng

Triệu chứng viêm loét đại tràng

Bệnh nhân viêm loét đại tràng thường có các triệu chứng sau:

• Chảy máu trực tràng
• Đi ngoài nhiều lần
• Tiết dịch nhầy từ trực tràng
• Đôi khi có cảm giác mót rặn
• Đau bụng dưới và mất nước nghiêm trọng do tiết dịch mủ từ trực tràng (thường gặp trong trường hợp nặng, đặc biệt là ở người cao tuổi)

Viêm loét đại tràng gây ra phản ứng viêm mạnh ở ruột già. Trong một số trường hợp hiếm hoi, bệnh nhân có thể bị viêm ruột non kéo dài ngay cả sau khi đã cắt bỏ đại tràng và thực hiện phẫu thuật nối hậu môn. Nếu viêm chỉ giới hạn ở trực tràng (viêm trực tràng), triệu chứng chính của người bệnh là táo bón.

Trong một số trường hợp, bệnh có thể tiến triển nặng với các biểu hiện sau:

• Tiêu chảy nặng kèm theo co thắt ruột
• Sốt cao
• Tăng bạch cầu
• Chướng bụng

Thể tối cấp thường xảy ra ở trẻ em hơn so với người lớn. Ước tính khoảng 15% bệnh nhân có những đợt bệnh nặng đến mức cần nhập viện và điều trị bằng steroid. Ở trẻ em, bệnh có thể gây mệt mỏi, viêm khớp, chậm phát triển cân nặng và dậy thì muộn. Do các triệu chứng này có thể gặp trong nhiều bệnh lý khác, việc chẩn đoán viêm loét đại tràng ở trẻ có thể bị trì hoãn.

Dấu hiệu và triệu chứng của viêm loét đại tràng

Biểu hiện ngoài đại tràng của viêm loét đại tràng

Viêm loét đại tràng không chỉ ảnh hưởng đến đường tiêu hóa mà còn có thể gây ra nhiều triệu chứng ở các cơ quan khác như sau:

• Viêm màng bồ đào
• Viêm loét hoại tử da
• Viêm màng phổi
• Hồng ban nút
• Viêm cột sống dính khớp
• Các bệnh lý cột sống – khớp khác: Đau lưng kiểu viêm, viêm khớp, viêm khớp cùng chậu,...

Ngoài ra, viêm loét đại tràng còn liên quan đến các bệnh lý sau:

• Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát (PSC): PSC là một bệnh lý gan nghiêm trọng liên quan đến viêm loét đại tràng, có thể gây vàng da ứ mật và suy gan, thậm chí cần ghép gan. 75% bệnh nhân mắc PSC cũng mắc bệnh viêm ruột. Ngược lại, khoảng 5% bệnh nhân viêm loét đại tràng có bệnh lý gan ứ mật, trong đó 40% trường hợp mắc PSC. Một giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của PSC ở bệnh nhân viêm loét đại tràng là các chất trung gian gây viêm được giải phóng từ đại tràng và hấp thu vào hệ tuần hoàn ruột-gan, sau đó tập trung trong đường mật và gây tổn thương ống mật.
• Các bệnh lý miễn dịch: Như bệnh đa xơ cứng (Multiple sclerosis) và bệnh bọng nước miễn dịch trên da. Viêm đại tràng gây tổn thương niêm mạc, làm lộ ra các kháng nguyên tiềm ẩn, dẫn đến sự hình thành kháng thể chống lại các kháng nguyên này. Các kháng thể có thể phản ứng chéo với các kháng nguyên tương tự trong các mô khác.
• Bệnh lý khác: Áp xe dưới da tái phát không liên quan đến viêm loét hoại tử da.

Biểu hiện ngoài đại tràng của viêm loét đại tràng

Khám lâm sàng

Ở những trường hợp nhẹ, khám thực thể thường không có bất thường, ngoại trừ cảm giác đau nhẹ vùng bụng dưới bên trái. Trong trường hợp bệnh ở mức độ trung bình đến nặng, có thể gặp các dấu hiệu mất nước và nhiễm độc như:

• Sốt
• Nhịp tim nhanh
• Đau bụng đáng kể
• Sụt cân
• Co cứng bụng

Khi khám trực tràng bằng tay, có thể thấy dịch nhầy và phân lẫn máu.

Phân độ mức độ nặng của bệnh

• Nhẹ: Chảy máu trực tràng, dưới 4 lần đi ngoài/ngày
• Trung bình: Chảy máu trực tràng, trên 4 lần đi ngoài/ngày
• Nặng: Chảy máu trực tràng, trên 4 lần đi ngoài/ngày, kèm theo triệu chứng toàn thân như giảm albumin máu (< 30 g/L)

Chẩn đoán

Chẩn đoán viêm loét đại tràng chủ yếu dựa vào nội soi và sinh thiết niêm mạc để thực hiện xét nghiệm mô bệnh học. Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm hữu ích trong việc loại trừ các chẩn đoán khác và đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân, trong khi các dấu ấn huyết thanh có thể hỗ trợ chẩn đoán bệnh viêm ruột.

Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh viêm ruột, đồng thời giúp phân biệt viêm loét đại tràng với bệnh Crohn bằng cách phát hiện lỗ rò hoặc tổn thương ruột non – đặc điểm chỉ có ở bệnh Crohn.

Cụ thể

Xét nghiệm viêm loét đại tràng

Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm giúp xác định mức độ bệnh, loại trừ các chẩn đoán khác và đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân, bao gồm:

• Dấu ấn huyết thanh: Kháng thể kháng bạch cầu trung tính trong tế bào chất (ANCA), kháng thể kháng Saccharomyces cerevisiae (ASCA)
• Công thức máu toàn phần (CBC)
• Bảng xét nghiệm chuyển hóa toàn diện
• Dấu ấn viêm: Tốc độ lắng hồng cầu (ESR), protein phản ứng C (CRP)
• Xét nghiệm phân

Xét nghiệm viêm loét đại tràng

Nội soi và sinh thiết

Nội soi và sinh thiết là hai phương pháp chẩn đoán viêm loét đại tràng chính xác nhất, giúp phát hiện các đặc điểm của bệnh như sau:

• Niêm mạc đỏ bất thường, có hoặc không có loét, kéo dài từ trực tràng đến một phần hoặc toàn bộ đại tràng.
• Viêm lan tỏa và đồng nhất, không có vùng niêm mạc lành xen kẽ (tổn thương gián đoạn thường gặp trong bệnh Crohn).
• Chảy máu khi chạm và có chất nhầy trong lòng ruột.

Nội soi đại tràng có độ nhạy cao với tình trạng viêm niêm mạc sớm nhưng chỉ phát hiện được những thay đổi trên bề mặt niêm mạc. Sinh thiết đại tràng từ bệnh nhân viêm loét đại tràng có thể cho thấy mức độ yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (PAF) tăng cao. Sự giải phóng PAF, bị kích thích bởi leukotrienes, nội độc tố hoặc các yếu tố khác, có thể góp phần vào quá trình viêm niêm mạc, tuy nhiên, cơ chế chính xác vẫn chưa được hiểu rõ.

Mức độ bệnh được xác định thông qua nội soi:

• Bệnh lan rộng: Viêm loét đại tràng xuất hiện ở đoạn trên của đại tràng, vượt quá góc lách.
• Bệnh khu trú bên trái: Viêm loét từ đại tràng xuống nhưng không vượt qua góc lách.
• Viêm trực tràng - đại tràng sigma: Bệnh chỉ giới hạn ở trực tràng, có thể kèm theo tổn thương đại tràng sigma.

Nội soi và sinh thiết đại tràng

Chẩn đoán hình ảnh

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh có thể được xem xét để hỗ trợ đánh giá mức độ bệnh, theo dõi điều trị, phát hiện biến chứng hoặc phân biệt với bệnh Crohn:

• Chụp X-quang bụng không chuẩn bị: Chụp X-quang bụng không chuẩn bị là phương pháp bổ trợ có giá trị trong các trường hợp viêm loét đại tràng cấp tính, giúp phát hiện các dấu hiệu như giãn đại tràng (gợi ý nguy cơ đại tràng to do nhiễm độc), thủng ruột, tắc nghẽn hoặc tắc ruột. Các hình ảnh X-quang trong viêm đại tràng cấp tính do nhiễm khuẩn Entamoeba histolytica (bệnh amip), cytomegalovirus, Isospora, Salmonella, Shigella hoặc Yersinia có thể tương tự với hình ảnh của viêm loét đại tràng.
• Chụp X-quang đại tràng có thuốc cản quang kép: Thụt bari cản quang kép là một kỹ thuật có giá trị trong chẩn đoán viêm loét đại tràng và bệnh Crohn, kể cả ở giai đoạn sớm, nhờ khả năng hiển thị chi tiết bề mặt niêm mạc ruột. Trước đây, phương pháp này được xem là tiêu chuẩn trong chẩn đoán hình ảnh bệnh viêm loét đại tràng.
• Siêu âm: Siêu âm ổ bụng là phương pháp ít tốn kém, có thể thực hiện ngay tại điểm chăm sóc bởi bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa.
• Chụp cộng hưởng từ (MRI): Chụp cộng hưởng từ (MRI) và siêu âm ruột có thể đánh giá tình trạng viêm xuyên thành cũng như phát hiện các biến chứng. Ngoài ra, MRI còn giúp phát hiện lỗ rò, loét sâu và tình trạng thành ruột dày lên.
• Chụp cắt lớp vi tính (CT): Phát hiện biến chứng và đánh giá tình trạng bệnh.
• Các phương pháp khác: Nghiên cứu đồng vị phóng xạ, chụp mạch máu.

Trong trường hợp có biến chứng gây hẹp lòng ruột hoặc áp xe, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cắt lớp được khuyến nghị áp dụng để đánh giá chính xác. Chụp CT ít được áp dụng hơn so với siêu âm và chụp cộng hưởng từ do sử dụng bức xạ.

Chẩn đoán hình ảnh viêm loét đại tràng

Điều trị 

Điều trị bằng thuốc

Mục tiêu của điều trị nội khoa là giảm tỷ lệ mắc bệnh và ngăn ngừa biến chứng. Việc điều trị viêm loét đại tràng chủ yếu dựa vào corticosteroid và thuốc chống viêm (ví dụ: sulfasalazine,...) kết hợp với điều trị triệu chứng bằng thuốc chống tiêu chảy và bù nước.

Viêm loét đại tràng mức độ nhẹ

• Bệnh khu trú ở trực tràng: Ưu tiên dùng mesalazine đặt hậu môn hoặc bọt trực tràng budesonide.
• Bệnh ở đại tràng bên trái: Kết hợp mesalazine đặt hậu môn và aminosalicylate đường uống (ưu tiên mesalazine hơn sulfasalazine).
• Khi bệnh không đáp ứng nhanh với aminosalicylate: Sử dụng corticosteroid toàn thân, có thể dùng budesonide đường uống.
• Điều trị duy trì sau khi bệnh đã thuyên giảm: Mesalazine liều thấp hàng ngày để dự phòng tái phát.

Viêm đại tràng thể cấp tính, nặng

• Nhập viện để theo dõi và điều trị tích cực.
• Tiêm tĩnh mạch corticosteroid liều cao.
• Các thuốc cảm ứng thay thế corticosteroid: Thuốc ức chế miễn dịch (Cyclosporine, tacrolimus), thuốc sinh học (Infliximab, adalimumab, golimumab, guselkumab).

Cụ thể về các loại thuốc điều trị:

• Dẫn xuất 5-aminosalicylic (Sulfasalazin, Balsalazide, Mesalamine): Có tác dụng chống viêm, được sử dụng để điều trị trong các đợt bùng phát nhẹ và điều trị duy trì cho người trưởng thành bị viêm loét đại tràng từ trung bình đến nặng, kháng với điều trị trước đó hoặc cần điều trị bằng corticosteroid liên tục.
• Corticosteroid: Bao gồm Hydrocortisone (sử dụng liều cao trong trường hợp cấp tính), Prednisone (Điều trị viêm loét đại tràng hoạt động ở mức độ trung bình đến nặng), Methylprednisolone (Tiêm tĩnh mạch trong những trường hợp nặng.), Budesonide (Chỉ định cho viêm loét đại tràng mức độ nhẹ đến trung bình). Corticoid không được khuyến cáo sử dụng lâu dài do có thể gây ra tác dụng phụ.
• Thuốc ức chế yếu tố hoại tử khối u (Infliximab, Golimumab, Adalimumab): Ức chế các phản ứng viêm, giúp giảm tiến triển bệnh. Tuy nhiên các thuốc này có thể ảnh hưởng đến hệ miễn dịch, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng cơ hội và tái kích hoạt bệnh lao tiềm ẩn.
• Thuốc ức chế miễn dịch (azathioprin, cyclosporin, 6-Mercaptopurine, tacrolimus): Thuốc có hiệu quả kiểm soát bệnh trong trường hợp bệnh nhân kháng steroid, thường được chỉ định cho bệnh nhân viêm loét đại tràng nặng không đáp ứng với corticosteroid tiêm tĩnh mạch.
• Thuốc ức chế Alpha 4 integrin (Vedolizumab): Lựa chọn cho bệnh nhân viêm loét đại tràng mức độ trung bình đến nặng, bệnh nhân không đáp ứng/đáp ứng kém hoặc không dung nạp với thuốc chẹn ức chế yếu tố hoại tử u, thuốc ức chế miễn dịch; hoặc corticosteroid. 
• Thuốc ức chế JAK (Tofacitinib): Chỉ định cho người lớn bị viêm loét đại tràng hoạt động ở mức độ trung bình đến nặng.
• Thuốc ức chế Interleukin (Mirikizumab, Ustekinumab, Guselkumab): Được chỉ định cho bệnh nhân ở mức độ trung bình đến nặng.
• Thuốc điều biến thụ thể sphingosine 1-Phosphate (Ozanimod, Etrasimod): Chỉ định cho người lớn bị viêm loét đại tràng hoạt động ở mức độ trung bình đến nặng.
• Kháng sinh (thường dùng Ciprofloxacin, Metronidazole): Dùng theo kinh nghiệm ở những bệnh nhân bị viêm đại tràng nặng, ngăn ngừa nhiễm trùng đe dọa tính mạng.
• Thuốc chống tiêu chảy (Loperamid, Diphenoxylate HCl/Atropine): Giảm triệu chứng trong điều trị viêm loét đại tràng. Tác dụng phụ gây táo bón.

Thuốc điều trị viêm loét đại tràng

Phẫu thuật

Chỉ định phẫu thuật cấp cứu khi: 

• Giãn đại tràng nhiễm độc không đáp ứng với điều trị nội khoa.
• Đợt cấp nghiêm trọng, kháng trị với điều trị.
• Xuất huyết đại tràng không kiểm soát.

Ngoài ra, một số trường hợp cũng có thể chỉ định phẫu thuật như:

• Bệnh nhân phụ thuộc corticosteroid lâu dài.
• Phát hiện loạn sản hoặc ung thư biểu mô tuyến trên sinh thiết sàng lọc.
• Bệnh kéo dài từ 7-10 năm với nguy cơ biến chứng cao.

Các phương pháp phẫu thuật thường được áp dụng:

• Cắt bỏ toàn bộ đại tràng và tạo hậu môn nhân tạo.
• Cắt bỏ toàn bộ đại tràng.
• Tạo túi hồi tràng-nối hậu môn hoặc nối hồi tràng-trực tràng.
• Phẫu thuật cấp cứu: Cắt đại tràng bán phần kèm hậu môn nhân tạo hồi tràng.

Phẫu thuật cho người bệnh viêm loét đại tràng

Nguồn: https://emedicine.medscape.com/article/183084-overview?form=fpf