Sinh thiết dạ dày: Khi nào cần, quy trình và cách đọc kết quả

Sinh thiết dạ dày là kỹ thuật lấy một hoặc vài mảnh mô nhỏ từ niêm mạc dạ dày, thường thực hiện trong lúc nội soi dạ dày. Mẫu mô được phân tích để đánh giá H. pylori, viêm, viêm teo, dị sản ruột, loạn sản hoặc xác định tế bào ung thư khi có tổn thương nghi ngờ.

Bác sĩ chỉ định sinh thiết không đồng nghĩa người bệnh đã mắc ung thư. Nội soi nhận diện và định vị vùng bất thường; sinh thiết cung cấp mẫu mô để bác sĩ giải phẫu bệnh đánh giá cấu trúc mô và tế bào dưới kính hiển vi. Hai bước bổ sung cho nhau, và bước thứ hai được thực hiện trong nhiều tình huống chứ không riêng ung thư.

Phiếu giải phẫu bệnh cần được đọc cùng báo cáo và hình ảnh nội soi. Vị trí lấy mẫu, thuốc đang sử dụng, triệu chứng và mục tiêu sinh thiết đều ảnh hưởng đến cách bác sĩ diễn giải kết quả.

Sinh thiết dạ dày và các trường hợp cần lấy mẫu

Khác biệt giữa nội soi và sinh thiết dạ dày

Nội soi dạ dày sử dụng một ống mềm có camera để quan sát thực quản, dạ dày và phần đầu tá tràng. Qua hình ảnh thu được, bác sĩ có thể nhận diện ổ loét, polyp, vùng niêm mạc đổi màu, teo niêm mạc hoặc tổn thương nghi ngờ khác.

Sinh thiết là bước tiếp theo, dùng khi cần đánh giá ở cấp độ mô và tế bào. Bác sĩ đưa kìm sinh thiết nhỏ qua kênh thao tác của ống nội soi để lấy mẫu tại vị trí đã chọn. Mẫu sau đó được cố định trong dung dịch formalin và chuyển tới khoa giải phẫu bệnh.

Quá trình gồm bốn bước:

• Nội soi định vị tổn thương
• Lấy mẫu sinh thiết
• Phân tích mô tại phòng xét nghiệm
• Đối chiếu kết quả mô học với hình ảnh nội soi để chẩn đoán

Nội soi hỗ trợ cho phương pháp sinh thiết dạ dày đúng vị trí cần lấy mẫu

Nội soi chất lượng cao, đặc biệt khi kết hợp kỹ thuật hình ảnh tăng cường như NBI (Narrow Band Imaging) hoặc nhuộm màu ảo, giúp bác sĩ nhận diện vùng đáng nghi và chọn đúng vị trí lấy mẫu. Mô bệnh học sau đó cho biết cấu trúc mô và hình thái tế bào tại vùng được sinh thiết.

Theo Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (NCI), mẫu mô lấy qua nội soi được bác sĩ giải phẫu bệnh kiểm tra dưới kính hiển vi để tìm dấu hiệu ung thư. Mẫu cũng có thể dùng để đánh giá H. pylori hoặc thực hiện một số xét nghiệm dấu ấn sinh học ở người đã được xác định ung thư.[1]

Với riêng H. pylori, nội soi sinh thiết không phải phương pháp duy nhất. Test hơi thở ure và xét nghiệm kháng nguyên H. pylori trong phân là hai lựa chọn không xâm lấn trong các trường hợp phù hợp.

Xem thêm: Nội soi dạ dày: Khi nào nên thực hiện và cần lưu ý những gì?

Các trường hợp được chỉ định sinh thiết dạ dày

Bác sĩ lấy mẫu khi cần xác định bản chất của một vùng niêm mạc bất thường, hoặc khi hình ảnh nội soi chưa đủ thông tin để kết luận.

Một số tình huống thường gặp:

• Ổ loét dạ dày có đặc điểm cần đánh giá thêm
• Polyp, khối gồ hoặc vùng niêm mạc bất thường
• Tổn thương nghi tân sinh hoặc nghi ung thư dạ dày
• Dấu hiệu gợi ý viêm teo niêm mạc hoặc dị sản ruột
• Cần đánh giá H. pylori bằng xét nghiệm dựa trên mẫu sinh thiết
• Theo dõi tổn thương tiền ung thư đã được xác định trước đó

Ví dụ điển hình: người bệnh nội soi vì đau vùng thượng vị, phát hiện ổ loét ở hang vị. Bác sĩ lấy mẫu để đánh giá mô học và tìm H. pylori. Riêng thông tin "đã lấy sinh thiết" chưa cho biết ổ loét đó lành tính hay ác tính - đây cũng là lý do nhiều người bệnh lo lắng không cần thiết ngay tại phòng nội soi.

H. pylori được quan tâm đặc biệt vì IARC đã xếp vi khuẩn này vào Nhóm 1 - tác nhân gây ung thư ở người - từ năm 1994.[4] Dù vậy, nhiễm H. pylori không đồng nghĩa chắc chắn sẽ phát triển ung thư dạ dày. Nguy cơ còn phụ thuộc mức độ tổn thương niêm mạc, tuổi, hút thuốc, tiền sử gia đình và nhiều yếu tố khác.

Quy trình sinh thiết dạ dày và mức độ an toàn

Chuẩn bị trước nội soi có sinh thiết

Sinh thiết niêm mạc được thực hiện trong cùng buổi nội soi, không phải một cuộc hẹn riêng. Người bệnh chuẩn bị theo hướng dẫn của đơn vị thực hiện để dạ dày đủ trống, giúp bác sĩ quan sát niêm mạc rõ và thao tác thuận lợi.

Thông thường, người bệnh nhịn thức ăn đặc tối thiểu 6 giờ trước thủ thuật. Thời gian cụ thể, quy định về nước uống trong và cách dùng thuốc thay đổi tùy phương pháp nội soi, việc có dùng thuốc an thần hay không, và bệnh nền của từng người. Hãy làm theo phiếu hướng dẫn của cơ sở nội soi.

Thời gian nhịn ăn do nhân viên y tế hướng dẫn

Cần báo cho bác sĩ nếu đang sử dụng:

• Aspirin, clopidogrel hoặc thuốc kháng kết tập tiểu cầu khác
• Warfarin hoặc các thuốc chống đông đường uống
• Thuốc ức chế acid nhóm PPI hoặc PCAB
• Bismuth, kháng sinh
• Các thuốc hoặc sản phẩm bổ sung dùng thường xuyên

Không tự ngừng thuốc trước sinh thiết. Bác sĩ sẽ cân nhắc nguy cơ chảy máu, nguy cơ huyết khối, bệnh nền và mục tiêu xét nghiệm trước khi hướng dẫn điều chỉnh.

Vấn đề thuốc còn liên quan trực tiếp đến độ chính xác của xét nghiệm. Một số thuốc làm giảm khả năng phát hiện H. pylori và gây kết quả âm tính giả. Với xét nghiệm xác nhận tiệt trừ sau điều trị, ACG 2024 khuyến nghị thực hiện ít nhất 4 tuần sau khi hoàn tất phác đồ; PPI thường cần ngưng 2 tuần, còn bismuth và kháng sinh 4 tuần trước xét nghiệm.[3]

Trong thực hành lâm sàng, tình huống thường gặp là người bệnh đang dùng PPI dài ngày cho triệu chứng trào ngược, đi nội soi mà không nhắc đến loại thuốc này, và nhận kết quả H. pylori âm tính không phản ánh đúng tình trạng thực. Đây là lý do danh mục thuốc nên được khai báo đầy đủ ngay từ khi đặt lịch.

Trước nội soi, cũng nên thông báo nếu từng dị ứng thuốc, có phản ứng với thuốc an thần, mắc bệnh tim phổi, rối loạn đông máu, đang mang thai hoặc nghi có thai. Nếu nội soi có an thần, cơ sở sẽ hướng dẫn thêm về người đi cùng, việc lái xe và sinh hoạt sau thủ thuật

Xem thêm: Quy trình nội soi dạ dày từ A - Z: 6 bước thực hiện chi tiết

Sinh thiết dạ dày có đau không?

Sinh thiết dạ dày thường không gây đau tại vị trí lấy mẫu. Niêm mạc dạ dày có rất ít thụ thể cảm giác đau kiểu bề mặt, và kìm sinh thiết chỉ lấy một mảnh mô nhỏ vài milimet. Cảm giác khó chịu mà người bệnh mô tả sau nội soi chủ yếu đến từ ống soi, phản xạ nôn, hơi được bơm vào dạ dày và thuốc tê vùng họng.

Thời gian lấy mẫu cũng rất ngắn. Việc bấm thêm vài mảnh sinh thiết thường chỉ kéo dài buổi nội soi thêm khoảng 1 - 3 phút.

Số lượng và vị trí mẫu

Số mẫu không giống nhau ở mọi người, phụ thuộc mục tiêu chẩn đoán và đặc điểm tổn thương.

Hệ thống Sydney cập nhật - protocol kinh điển để đánh giá viêm dạ dày - đề xuất lấy 5 mảnh: 2 ở hang vị, 2 ở thân vị và 1 ở góc bờ cong nhỏ.

Với mục tiêu đánh giá viêm teo và dị sản ruột, MAPS III 2025 khuyến nghị lấy ít nhất 2 mẫu từ vùng hang vị/góc bờ cong nhỏ và 2 mẫu từ thân vị, dưới hướng dẫn của nội soi nhuộm màu ảo, đựng trong các lọ được ghi nhãn riêng theo vị trí; một mẫu bổ sung tại góc bờ cong nhỏ có thể được cân nhắc.[2] Với tổn thương nghi tân sinh sớm, hướng dẫn khuyến nghị mô tả chi tiết, lưu hình và lấy mẫu sinh thiết đích vào chính tổn thương.

G hi nhãn lọ riêng theo vị trí không phải tiểu tiết hành chính. Nếu các mảnh mô từ hang vị và thân vị bị trộn chung một lọ, bác sĩ giải phẫu bệnh không thể xác định tổn thương nằm ở vùng nào, và do đó không phân được giai đoạn OLGA/OLGIM — hệ thống quyết định lịch theo dõi của người bệnh.

Mức độ an toàn và dấu hiệu cần lưu ý

BSG/ESGE xếp nội soi chẩn đoán có hoặc không kèm sinh thiết niêm mạc vào nhóm thủ thuật nguy cơ chảy máu thấp.[5] Nguy cơ không bằng 0, nhất là ở người dùng thuốc chống đông, thuốc kháng kết tập tiểu cầu hoặc có rối loạn đông máu.

Sau nội soi, một số biểu hiện nhẹ có thể xuất hiện trong thời gian ngắn: đầy hơi hoặc căng bụng nhẹ, rát họng, buồn nôn nhẹ, khó chịu thoáng qua khi thuốc tê hết tác dụng.

Các dấu hiệu cần được cơ sở y tế đánh giá sớm:

• Đau bụng hoặc đau ngực dữ dội, tăng dần
• Nôn ra máu
• Đi ngoài phân đen bất thường
• Khó thở
• Sốt hoặc mệt nhiều sau thủ thuật

Những biểu hiện này không đồng nghĩa chắc chắn đã xảy ra biến chứng, nhưng cần được đánh giá để loại trừ chảy máu, thủng đường tiêu hóa hoặc vấn đề khác sau nội soi.

Ăn uống sau sinh thiết

Nếu họng được gây tê, chỉ ăn uống sau khi phản xạ nuốt đã hồi phục hoàn toàn - thường khoảng 1–2 giờ, theo hướng dẫn của cơ sở nội soi. Nếu có dùng thuốc an thần, thời điểm ăn uống sẽ theo chỉ định riêng.

Bữa đầu tiên nên là thức ăn mềm, nguội hoặc ấm, dễ tiêu: cháo, súp, sữa, sinh tố. Trong 24 giờ đầu, nên tránh rượu bia, đồ cay nóng, thức ăn cứng sắc cạnh và đồ uống quá nóng. Từ ngày hôm sau, phần lớn người bệnh trở lại chế độ ăn bình thường, trừ khi bác sĩ có chỉ định khác.

Bác sĩ tư vấn người bệnh trước và sau khi lấy mẫu sinh thiết

Khả năng phát hiện bệnh và thời gian trả kết quả

Thông tin thu được từ mẫu sinh thiết

Loại thông tin thu được phụ thuộc vị trí lấy mẫu và xét nghiệm được chỉ định.

• H. pylori: vi khuẩn có thể được tìm bằng mô bệnh học (nhuộm HE, Giemsa), hoặc test urease nhanh (CLO test) trên mẫu niêm mạc.
• Viêm dạ dày: bác sĩ giải phẫu bệnh đánh giá đặc điểm viêm cấp/mạn và những thay đổi kèm theo của niêm mạc.
• Tổn thương tiền ung thư: mẫu mô phát hiện viêm teo, dị sản ruột và loạn sản. Mức độ và phạm vi tổn thương ảnh hưởng đến cách đánh giá nguy cơ.
• Ung thư: khi mẫu chứa mô đại diện của tổn thương, mô bệnh học có thể xác nhận tế bào ác tính. Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma) chiếm khoảng 90 - 95% các trường hợp ung thư dạ dày.

Sinh thiết xác nhận ung thư không đồng nghĩa đã xác định được giai đoạn bệnh. NCI phân biệt rõ chẩn đoán mô học với quá trình đánh giá giai đoạn.[1] Sau khi phát hiện ung thư, bác sĩ thường cần thêm siêu âm nội soi, CT hoặc các phương pháp khác để đánh giá độ xâm lấn và mức độ lan rộng.

Xem thêm: Ung thư dạ dày giai đoạn sớm: Dấu hiệu, chẩn đoán và điều trị

Phương pháp xét nghiệm và thời gian có kết quả

Sinh thiết là thao tác lấy mô. Sau đó, mẫu có thể được phân tích bằng nhiều phương pháp khác nhau, nên thời gian trả kết quả không giống nhau.

Các mốc trên mang tính tham chiếu. Mô bệnh học cần các bước cố định mẫu, xử lý mô, tạo tiêu bản, nhuộm rồi bác sĩ giải phẫu bệnh đọc kết quả, nên thời gian thực tế phụ thuộc quy trình từng cơ sở. Người bệnh nên căn cứ vào lịch hẹn được cấp khi ra viện.

Một điểm hay gây nhầm lẫn: đã có kết quả H. pylori không đồng nghĩa báo cáo mô bệnh học đã hoàn tất. Hai xét nghiệm trả lời hai câu hỏi khác nhau và về theo hai mốc thời gian khác nhau.

Kết quả sinh thiết dạ dày nên được giải thích bởi bác sĩ chuyên khoa

Cách đọc kết quả sinh thiết dạ dày và hướng xử trí

Các thuật ngữ thường gặp trên phiếu sinh thiết

Phiếu mô bệnh học thường ngắn nhưng chứa nhiều thuật ngữ chuyên môn. Người bệnh nên đọc phần chẩn đoán trước, sau đó xem các thông tin về H. pylori, teo niêm mạc, dị sản hoặc loạn sản.

• H. pylori dương tính: bác sĩ sẽ cân nhắc phác đồ tiệt trừ phù hợp và lên kế hoạch xác nhận kết quả sau điều trị. ACG khuyến nghị người đã xác định nhiễm H. pylori nên được điều trị và kiểm tra lại bằng phương pháp phù hợp.[3]
• Viêm teo niêm mạc: mức độ và phạm vi tổn thương quan trọng hơn chỉ riêng từ teo. Tổn thương nặng hoặc lan rộng liên quan với nguy cơ ung thư dạ dày cao hơn tổn thương nhẹ, khu trú.
• Dị sản ruột không phải ung thư. Đây là một thay đổi tiền ung thư của niêm mạc. Nguy cơ khác nhau giữa từng người, tùy phạm vi tổn thương, kiểu dị sản, H. pylori và các yếu tố nguy cơ khác.
• Loạn sản độ thấp: tế bào và cấu trúc tuyến đã biến đổi bất thường nhưng chưa đồng nghĩa ung thư xâm nhập. Kết quả cần được đối chiếu với vị trí và hình ảnh nội soi.
• Loạn sản độ cao: mức bất thường lớn hơn và cần được chuyên khoa Tiêu hóa – Nội soi đánh giá kỹ. Khi có tổn thương nhìn thấy rõ và đáp ứng tiêu chí phù hợp, bác sĩ có thể cân nhắc phương pháp điều trị qua nội soi.[2]
• Adenocarcinoma: mẫu mô đã ghi nhận ung thư biểu mô tuyến. Kết quả này chưa cho biết toàn bộ giai đoạn hay tiên lượng; bác sĩ còn cần đánh giá độ xâm lấn, hạch và khả năng lan sang cơ quan khác.[1]

OLGA và OLGIM: phân tầng nguy cơ từ kết quả mô học

Hai hệ thống này giúp bác sĩ chuyển kết quả mô học thành một mức nguy cơ cụ thể, thay vì đọc rời rạc từng dòng chẩn đoán.

• OLGA (Operative Link on Gastritis Assessment) phân giai đoạn dựa vào mức độ teo niêm mạc.
• OLGIM (Operative Link on Gastric Intestinal Metaplasia) phân giai đoạn dựa vào mức độ và vị trí dị sản ruột.

Cả hai xếp từ giai đoạn 0 đến IV. Cách tính là kết hợp mức độ tổn thương ở hang vị với mức độ tổn thương ở thân vị: tổn thương chỉ khu trú một vùng cho giai đoạn thấp, còn tổn thương xuất hiện đồng thời ở cả hai vùng sẽ đẩy giai đoạn lên cao. Giai đoạn III–IV được coi là ngưỡng nguy cơ cao và là căn cứ chính để lập lịch theo dõi định kỳ.

Đây cũng là lý do các mẫu sinh thiết cần được đựng trong lọ riêng, ghi rõ vị trí lấy mẫu. Một phiếu kết quả chỉ ghi "có dị sản ruột" mà không nêu vùng lấy mẫu sẽ không đủ dữ kiện để phân giai đoạn.

MAPS III 2025 khuyến nghị nội soi chất lượng cao mỗi 3 năm ở người có tổn thương tiền ung thư tiến triển: teo hoặc dị sản nặng, tổn thương ở cả hang vị và thân vị, hoặc OLGA/OLGIM giai đoạn III–IV.[2] Người chỉ có teo hoặc dị sản nhẹ đến vừa khu trú ở hang vị, không kèm tổn thương lan rộng hay yếu tố nguy cơ bổ sung, không phải lúc nào cũng cần lịch theo dõi định kỳ như nhóm nguy cơ cao.

Các thuật ngữ thường gặp trên phiếu kết quả

Ý nghĩa của kết quả âm tính và chỉ định

Kết quả âm tính không phải lúc nào cũng loại trừ hoàn toàn bệnh. Sinh thiết chỉ đánh giá đúng phần mô đã được lấy. Tổn thương nhỏ, phân bố không đồng đều, hoặc mẫu không đại diện đúng vùng bất thường đều có thể khiến kết quả chưa phản ánh đầy đủ tình trạng.

H. pylori là ví dụ rõ nhất. Vi khuẩn không phân bố đồng đều trong dạ dày; PPI, bismuth và kháng sinh cũng làm giảm khả năng phát hiện trong một số xét nghiệm.[3][6]

Nếu hình ảnh nội soi rất nghi ngờ nhưng sinh thiết ban đầu chưa phát hiện tế bào ác tính, bác sĩ sẽ xem lại hình ảnh, vị trí lấy mẫu và báo cáo giải phẫu bệnh. Một số trường hợp cần nội soi chất lượng cao lần hai, lấy mẫu đích lại hoặc sử dụng phương pháp chẩn đoán khác.

Hướng xử trí theo từng kết quả

Khi tái khám sau khi nhận kết quả, nên mang theo: phiếu giải phẫu bệnh, báo cáo và hình ảnh nội soi, kết quả H. pylori trước đây (nếu có), danh sách thuốc đang dùng và hồ sơ điều trị tiêu hóa liên quan.

Giải đáp nhanh về sinh thiết dạ dày

Sinh thiết dạ dày có phát hiện ung thư không?

Có thể xác nhận ung thư khi mẫu chứa mô đại diện của tổn thương. Sau đó, bác sĩ vẫn cần thêm thông tin để đánh giá giai đoạn.

Sau sinh thiết bao lâu được ăn?

Thời điểm ăn uống phụ thuộc thuốc tê họng, phương pháp an thần và hướng dẫn của đơn vị nội soi. Nếu họng được gây tê, chỉ nên ăn uống sau khi phản xạ nuốt đã hồi phục.

Ưu tiên thực phẩm mềm, dễ tiêu

Dị sản ruột có phải ung thư không?

Không. Dị sản ruột thuộc nhóm tổn thương tiền ung thư nhưng chưa phải ung thư. Phạm vi tổn thương và các yếu tố nguy cơ quyết định mức độ theo dõi.

Sinh thiết dạ dày có làm ung thư lan rộng không?

Không có bằng chứng cho thấy sinh thiết niêm mạc qua nội soi làm phát tán tế bào ung thư trong dạ dày hay ra cơ quan khác. Đây là kỹ thuật chẩn đoán được sử dụng thường quy trên toàn thế giới và là bước bắt buộc để xác định bản chất tổn thương. Ngược lại, trì hoãn sinh thiết vì lo ngại này mới làm chậm chẩn đoán và thu hẹp lựa chọn điều trị.

Nội soi có sinh thiết mất bao lâu?

Buổi nội soi dạ dày chẩn đoán thường kéo dài khoảng 10–15 phút. Việc lấy thêm vài mảnh sinh thiết chỉ cộng thêm khoảng 1–3 phút. Nếu có dùng thuốc an thần, tổng thời gian tại cơ sở sẽ dài hơn do cần theo dõi hồi tỉnh.

Sinh thiết dạ dày hết bao nhiêu tiền?

Chi phí gồm ba phần: phí nội soi, phí xét nghiệm giải phẫu bệnh (tính theo số lọ mẫu gửi đi, không phải số mảnh mô), và phí test urease nhanh nếu được chỉ định. Các kỹ thuật bổ sung như nhuộm đặc biệt hoặc hóa mô miễn dịch được tính riêng. Nên hỏi bảng giá cụ thể của cơ sở trước khi thực hiện và kiểm tra phạm vi chi trả của bảo hiểm.

Kết quả âm tính rồi có cần nội soi lại không?

Tùy tình huống. Nếu triệu chứng đã cải thiện và hình ảnh nội soi không ghi nhận tổn thương đáng nghi, thường không cần lặp lại sớm. Nhưng nếu hình ảnh nội soi nghi ngờ, triệu chứng dai dẳng, hoặc người bệnh thuộc nhóm nguy cơ cao, bác sĩ có thể chỉ định nội soi và sinh thiết lại.

Sinh thiết dạ dày là chỉ định y khoa quan trọng giúp phát hiện và định hướng điều trị nhiều bệnh lý tiêu hóa nguy hiểm. Nếu bạn có các triệu chứng bất thường đường tiêu hóa hoặc đã có kết quả nội soi hoặc giải phẫu bệnh nhưng chưa hiểu các thuật ngữ trên phiếu kết quả, hãy liên hệ tới Trung tâm Y khoa NeoMedic để đặt lịch khám hoặc tư vấn chuyên sâu với bác sĩ.

ThS.BS Trần Đức Cảnh - Bác sĩ điều trị Khoa Nội soi và thăm dò chức năng, chuyên khoa Ngoại tiêu hóa, Trung tâm Y khoa NeoMedic. Bác sĩ có gần 10 năm kinh nghiệm, Thạc sĩ chuyên ngành Ung thư - Đại học Y Hà Nội, chuyên sâu về nội soi tiêu hóa và can thiệp tổn thương ung thư sớm đường tiêu hóa.

Tài liệu tham khảo

• National Cancer Institute. Stomach Cancer Diagnosis and Tests.
• Dinis-Ribeiro M, Libânio D, Uchima H, et al. Management of epithelial precancerous conditions and early neoplasia of the stomach (MAPS III): ESGE, EHMSG and ESP Guideline update 2025. Endoscopy. 2025;57(5):504–554.
• Chey WD, Howden CW, Moss SF, et al. ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection. Am J Gastroenterol. 2024;119(9):1730–1753.
• IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Volume 61. Schistosomes, Liver Flukes and Helicobacter pylori. 1994.
• Veitch AM, Radaelli F, Alikhan R, et al. Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy: BSG and ESGE guideline update.
• Lee JY, Kim N. Diagnosis of Helicobacter pylori by invasive test: histology. Ann Transl Med.

Thông tin trong bài nhằm mục đích giáo dục sức khỏe, không thay thế thăm khám, chẩn đoán, kê đơn hoặc hướng điều trị cá thể từ bác sĩ.