Phương pháp điều trị nội tiết ung thư vú

Có nhiều biện pháp điều trị nội tiết đối với các ung thư vú nhạy cảm nội tiết như:

• Bất hoạt buồng trứng: buồng trứng là nơi sản xuất estrogen chủ yếu ở các phụ nữ chưa mãn kinh. Vì vậy, ức chế chức năng buồng trứng giúp làm giảm lượng hormon trong cơ thể từ đó ngăn chặn sự phát triển của các khối u vú. Có nhiều biện pháp ức chế buồng trứng tiết ra nội tiết tố như cắt buồng trứng bằng phẫu thuật hoặc xạ trị hay bằng thuốc đồng vận GnRH (gonadotropin – releasing hormone) như goserelin, leuprolide, triptorelin. Các thuốc đồng vận này ngăn chặn tín hiệu từ vùng dưới đồi lên kích thích buồng trứng sản sinh estrogen. Ức chế buồng trứng là một phương pháp điều trị kết hợp với các thuốc nội tiết khác trên các bệnh nhân ung thư vú có thụ thể nội tiết dương tính chưa mãn kinh, trẻ tuổi, có nguy cơ tái phát cao hoặc giai đoạn di căn.
• Làm giảm sản xuất estrogen: các thuốc ức chế aromatase – một enzym giúp tạo ra estrogen từ các mô khác trong cơ thể. Các thuốc này thường được sử dụng với các bệnh nhân đã mãn kinh vì buồng trứng của các bệnh nhân này không còn sản xuất estrogen nhưng sản xuất ra một lượng lớn aromatase, do đó làm tăng đáp ứng với thuốc. Tuy nhiên, thuốc ức chế aromatase cũng có thể dùng đối với các phụ nữ tiền mãn kinh nếu họ được sử dụng các biện pháp ức chế buồng trứng khác kèm theo
• Ngăn tác dụng của estrogen:

- Thuốc điều biến chọn lọc thụ thể estrogen (selective estrogen receptor modulators  - nhóm thuốc SERMs): các thuốc này gắn cạnh tranh với thụ thể estrogen, ngăn tác động của hormon estrogen lên các tế bào. SERMs gắn vào các thụ thể estrogen, có khả năng không chỉ chặn các hoạt động estrogen (như là chất đối kháng estrogen) mà còn tác động bắt chước estrogen (như là chất chủ vận estrogen). Hầu hết SERMs có tác dụng như thuốc kháng estrogen trong một số mô và là chất chủ vận estrogen trong các mô khác. Ví dụ: tamoxifen (Nolvadex) và toremifene (Fareston). Tamoxifen trở thành tiêu chuẩn cho bệnh nhân ung thư vú đã mãn kinh và chưa mãn kinh, cả cho giai đoạn sớm và giai đoạn muộn. Tamoxifen tác dụng đối kháng estrogen trong mô vú, nhưng hoạt động như estrogen trong tử cung và xương. Raloxifen được sử dụng để chống loãng xương và giảm nguy ung thư vú ở phụ nữ mãn kinh có nguy cơ cao. 

- Thuốc đối vận estrogen: như fulvestrant (Faslodex), một thuốc đối vận thụ thể estrogen, gắn vào các thụ thể estrogen và có chức năng như một chất đối kháng estrogen mà không có tính chất đồng vận với estrogen như Tamoxifen. Fulvestrant là một chất đối kháng estrogen tinh khiết thuần nhất. Thuốc cũng gắn vào ER làm giảm điều vận các thụ thể này, ngăn chặn sự phiên mã qua trung gian thụ thể estrogen, thuốc làm giảm số lượng thụ thể estrogen, thuốc có cơ chế tác động khác biệt gây ra sự thay đổi hình dạng của thụ thể, dẫn đến thoái giáng thụ thể. Fulvestrant chỉ định cho phụ nữ sau mãn kinh bị ung thư vú tiến triển tại chỗ hoặc di căn có thụ thể nội tiết dương tính, tái phát trong hoặc sau điều trị kháng Estrogen bổ trợ, hoặc tiến triển khi đang điều trị kháng Estrogen. Các tác dụng phụ thường gặp là đau đầu, đau lưng, cơn bốc hoả. Thuốc phải sử dụng theo đường tiêm bắp nên có các phản ứng tại nơi tiêm

- Thuốc ức chế CDK4/6: Các thuốc Palbociclib, Ribociclib, Abemeciclib kết hợp với thuốc nội tiết khác được chỉ định điều trị trên bệnh nhân ung thư vú tái phát, di căn

- Thuốc ứng chế mTOR: Thuốc everolimus là một thuốc ức chế mTOR được chỉ định trên bệnh nhân ung thư vú tái phát di căn có thụ thể nội tiết dương tính, đã kháng với các thuốc nội tiết khác.

Chỉ định điều trị nội tiết trong ung thư vú

Điều trị bổ trợ đối với ung thư vú giai đoạn sớm:

Hai thuốc nội tiết thường được chỉ định trong điều trị bổ trợ là thuốc tamoxifen và thuốc ức chế aromatase (AI). Tuỳ thuộc vào tình trạng kinh nguyệt, tình trạng bệnh của bệnh nhân và lựa chọn của bệnh nhân để quyết định lựa chọn loại thuốc nào, có hoặc không kết hợp với ức chế buồng trứng.

Sử dụng thuốc nội tiết ít nhất 5 năm đối với các bệnh nhân ung thư vú có thụ thể nội tiết dương tính ở giai đoạn sớm đã phẫu thuật giúp giảm thiểu nguy cơ tái phát ung thư vú.

Các thuốc nội tiết bao gồm: thuốc nội tiết bậc 1 (tamoxifene, toremifene) đối với bệnh nhân trước hay sau mãn kinh và thuốc nội tiết bậc 2 (thuốc kháng aromatase) bao gồm anastrozole, letrozole, exemestane đối với các bệnh nhân đã mãn kinh

Tamoxifen: được chỉ định trên bệnh nhân có thụ thể nội tiết dương tính chưa mãn kinh hoặc đã mãn kinh với mục đích giảm tỉ lệ tái phát và tử vong do ung thư vú. Thời gian sử dụng thường 5 năm, có thể sử dụng 10 năm ở một số bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao. Liều thường đươc chỉ định là 20mg/ngày. Một số tác dụng không mong muốn của tamoxifen: cơn nóng bừng mặt, khô rát âm đạo, tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch  - với triệu chứng đau, đỏ hoặc sưng ở chân và thuyên tắc mạch, tăng nguy cơ ung thư tử cung (ung thư nội mạc tử cung và ung thư tử cung) – với triệu chứng chảy máu âm đạo bất thường, đặc biệt ở bệnh nhân trên 50 tuổi và dùng tamoxifen đến 10 năm. Tuy nhiên, lợi ích của việc phòng tái phát ung thư vú cao hơn nhiều so với nguy cơ mắc các bệnh lý khác. Vì vậy việc điều trị cần được theo dõi bởi bác sĩ chuyên khoa ung thư để có biện pháp xử trí kịp thời

Các thuốc ức chế aromatase (AI): chỉ định trên các bệnh nhân ung thư vú đã mãn kinh. Các nghiên cứu chỉ ra trên bệnh nhân ung thư vú đã mãn kinh, việc sử dụng thuốc ức chế aromatase cho hiệu quả phòng tái phát cao hơn tamoxifen. Thời gian sử dụng có thể là 5 năm AI, hoặc 2-3 năm Tamoxifen sau đó chuyển sang AI đủ 5 năm, hoặc có thể điều trị đến 10 năm ở bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao. Tuy nhiên cần xác định rõ bệnh nhân đã mãn kinh thật sự chưa hay mất kinh tạm thời do nguyên nhân khác. Việc điều trị ức chế Aromatase trên bệnh nhân chưa mãn kinh không mang lại hiệu quả. Một số tác dụng phụ không mong muốn của thuốc ức chế Aromatase là loãng xương, gãy xương, đau cơ khớp. Vì vậy bệnh nhân điều trị thuốc ức chế Aromatase cần được theo dõi tình trạng loãng xương và điều trị kịp thời.

Điều trị ung thư vú giai đoạn tiến triển hoặc di căn:

Điều trị nội tiết là lựa chọn hàng đầu cho bệnh nhân ung thư vú tái phát, di căn có thụ thể nội tiết dương tính, Her-2/neu âm tính, với mục đích kéo dài thời gian sống và nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân

Với bệnh nhân ung thư vú di căn có thụ thể nội tiết dương tính chưa mãn kinh, nên được chỉ định cắt buồng trứng để trở về trạng thái mãn kinh và sau đó điều trị như bệnh nhân đã mãn kinh

Với bệnh nhân mãn kinh, lựa chọn điều trị hàng đầu là thuốc ức chế Aromatase kết hợp với các thuốc ức chế CDK4/6, hoặc thuốc Fulvestrant, hoặc ức chế Aromatase đơn thuần. Khi không đạt đáp ứng có thể lựa chọn sang các phương án điều trị khác như Everolimus kết hợp ức chế Aromatase hoặc Tamoxifen

Những bệnh nhân ung thư vú di căn có thụ thể nội tiết dương tính được chỉ định điều trị hoá chất thì sau khi đạt đáp ứng có thể điều trị các thuốc nội tiết với mục đích điều trị duy trì đến khi bệnh tiến triển.

Các thuốc nội tiết được chỉ định cho giai đoạn này bao gồm: thuốc nhóm SERMs (tamoxifene, toremifene), thuốc nhóm AIs (anastrozole, letrozole), fulvestrant

Kết hợp thuốc nội tiết và thuốc điều trị đích: gần đây nhiều nghiên cứu đã được thực hiện và chứng minh được vai trò điều trị kết hợp thuốc nội tiết và các thuốc điều trị đích

Đối với bệnh nhân có thụ thể nội tiết dương tính, HER2 âm tính, các thuốc ức chế mTOR (như everolimus..vv..), ức chế CDK 4/6 (như abemaciclib, palbociclib, ridociclib..vv..) kết hợp với điều trị nội tiết cho kết quả điều trị tốt hơn so với điều trị nội tiết đơn thuần

Thuốc đích lapatinib (Tykerb), stratuzumab và thuốc nhóm AIs được coi là chỉ định đầu tay với các bệnh nhân ung thư vú đã mãn kinh có thụ thể nội tiết dương tính, thụ thể phát triển biểu mô Her2 dương tính.

Điều trị tân bổ trợ ung thư vú: mục đích của điều trị tân bổ trợ ung thư vú là nhằm giảm kích thước u, tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú triệt căn hay phẫu thuật bảo tồn vú. 

Tác dụng không mong muốn của thuốc nội tiết

Các tác dụng không mong muốn thường gặp của thuốc nội tiết sẽ tùy thuộc vào loại thuốc nội tiết: hay gặp là bốc hỏa, đổ mồ hôi về đêm, khô âm đạo, rối loạn chu kỳ kinh nguyệt đối với các bệnh nhân chưa mãn kinh. Ngoài ra, sử dụng tamoxifen làm tăng nguy cơ tạo các cục máu đông, tăng nguy cơ ung thư nội mạc tử cung hay loãng xương. Vì vậy, cần tránh sử dụng tamoxifen cùng với các thuốc chống đông máu. Khi có chỉ định điều trị các thuốc này, người bệnh nên đến gặp bác sĩ để có hướng dẫn sử dụng thuốc hợp lý.